Siapa tau ada yang membutuhkan,
silahkan di ambil contohnya................
Lampiran I
Surat Edaran Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor:
IMI-1232. IZ.03.10 Tahun 2009
Tanggal: 28
September 2009
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA
Yang bertanda
tangan di bawah ini, saya
Nama :
Tempat/Tanggal
Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Pemegang KTP
Nomor :
Tanggal diberikan………….berlaku s/d………
Selaku
Ibu/Wali, menyatakan bahwa semua persyaratan yang diajukan dalam rangka
permohonan Paspor RI untuk dan atas nama anak saya dengan identitas berikut
ini :
Nama :
Tempat/Tanggal
Lahir :
Alamat :
Gampong ..............Kecamatan ............, Kabupaten ......
Pekerjaan :
Belum / Tidak bekerja
Pendidikan :
SD
Pemegang KTP
Nomor :
Tanggal diberikan………….berlaku s/d………
Adalah benar, sah dan tidak palsu atau dipalsukan serta dengan ini
saya menyatakan tida berkeberatan terhadap anak saya untuk bepergian ke luar
negeri dalam rangka …………………………. yaitu ke negeri ……………….., Bahwa keberangkatan
anak saya tersebut sepenuhnya menjadi tanggungan pribadi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan penuh
kesadaran tanpa paksaan dalam bentuk atau cara apapun serta dari siapapun
juga dan apabila ternyata dikemudian hari pernyataan saya tidak benar saya
bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
|
0 Response to "SURAT PERNYATAAN ORTU UNTUK BUAT PASPOR ANAK"
Posting Komentar